被保险人：_________
    保险单号：_________
    鉴于投保人已向本保险人递交投保申请，并同意按约定交纳保险费，本保险人依照承保险别及其对应条款和特别约定，承担经济赔偿责任。
    ┏━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━┓
┃号牌│　　　　　　　　　　　　│厂牌│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃号码│　　　　　　　　　　　　│型号│　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──┼────────────┼──┼──────────────┨
┃发动│　　　　　　　　　　　　│车架│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃机号│　　　　　　　　　　　　│号　│　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──┼─────────┬──┼──┼──┬──┬────┬───┨
┃行驶│　　　　　　　　　│使用│　　│座位│　　│初次登记│　　　┃
┃　　│　　　　　　　　　│　　│　　│／　│　　│　　　　│　　　┃
┃区域│　　　　　　　　　│性质│　　│吨位│　　│　年月　│　　　┃
┠──┴─────────┴──┴──┴──┼──┴────┴───┨
┃车辆损失险　　　　　　　　　　　　　　　　│ 第三者责任险 　　　　┃
┠───┬─────┬───┬───┬───┼─────┬─────┨
┃保险　│保险　　　│费率（│　基本│保险费│ 赔偿限额 │保险费小计┃
┃价值　│金额　　　│％）　│保险费│　小计│　　　　　│　　　　　┃
┠───┼─────┼───┼───┼───┼─────┼─────┨
┃　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　┃第
┠─┬─┴─────┼───┴───┴───┼─────┼─────┨
┃　│　 险别　 　　│　保险金额（赔偿限额）│费率（固定│保险费小计┃三
┃　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│保险费）　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨联
┃　│全车盗抢险　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃附├──┬────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│车上│车上座位│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃被
┃　│责任├────┼───────────┼─────┼─────┨保
┃　│险　│车上货物│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃险
┃　├──┴────┼───────────┼─────┼─────┨人
┃加│无过失责任险　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃留
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨存
┃　│车载货物掉落责│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃联
┃　│任险　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃险│玻璃单独破碎险│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│车辆停驶损失险│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│自燃损失险　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│新增加设备损失│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　│险　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│不计免赔特约险│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
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┃无赔偿优待金额：　保险费合计（小写）　（大写）：　 　　　　　　　 ┃
┠─────┬───────────────────────────┨
┃保险期限　│自　年　月　日零时起至年月日二十四时止　　　　　　　　┃
┠─────┴───────────────────────────┨
┃特别约定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────────────────────────┨
┃明示告知：1．收到本保险单后请即核对，填写内容如与投保事实不符，立 ┃
┃即通知本保险人采用机动车辆保险批单更改，其他方式的更改无效。　　　┃
┃　2．保险阅读所附保险条款，特别是有关责任免除和被保险人义　　　　 ┃
┃务的部分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　3．保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途等，应书面通知　　　　 ┃
┃本保险人并办理批改手续。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　4．发生保险事故后，在48小时内通知本保险人。　　　　　　　　　　 ┃
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┃被保险人地址：　　　　　　　　　│保 险 人：　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│地址：　　　　　　　　　　　　　┃
┃邮政编码：　　　　　　　　　　　│邮政编码：　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│联系电话：　　　　　　　　　　　┃
┃联系电话：　　　　　　　　　　　│签单日期：　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│ （保险人签章）　　　　　　　　 ┃
┃联系人：　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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    核保人（签章）：_________　　　　　　　制单人（签章）：_________　　　　　　　
    经办人（签章）：_________

来源: 赣州市宁都县律师  

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