附件
儿童保险投保单
单位代号:_________
填单日期:_________年_________月_________日
分户号:_________
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┃投│父亲│ │出生│ 年 月 日│单位│ │电话│ ┃
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┃保│母亲│ │出生│ 年 月 日│单位│ │电话│ ┃
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┃人│住址│ │邮政编码│ │健康状况│父亲:a、b ┃
┃ │ │ │ │ │ │母亲:a、b ┃
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┃交费人 │ │与被保险人关系 │ │住│ │邮政│月交│元┃
┃姓名 │ │ │ │址│ │编码│保费│ ┃
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┃被保险人姓名│ │性别│ │出生│ 年月日│实足│ │健康│a、b、 ┃
┃ │ │ │ │ │ │年龄│ │情况│c、d ┃
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┃投│父亲│ │出生│ 年 月 日│单位│ │电话│ ┃
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┃保│母亲│ │出生│ 年 月 日│单位│ │电话│ ┃
┃ ├──┼───┴──┼────┬─┴──┼───┴┬─┴─────┨
┃人│住址│ │邮政编码│ │健康状况│父亲:a、b ┃
┃ │ │ │ │ │ │母亲:a、b ┃
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┃备注:│ ┃
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┃ │ │投保│ │保险证│ ┃
┃ 经办意见: │ │年期│ │ 号 │ ┃
┃ │复核意见: ├──┼───┼───┼────┨
┃ │ │婚嫁│ 元│ 年度 │ ┃
┃ │ │金 │ │教育金│ 元┃
┃ │ ├──┴───┼───┴────┨
┃ 签章 日期:│ 签章 日期│年度意外伤害│ ┃
┃ │ │保险金 │ 元┃
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┃ │ │保险│自 年 月 日起至 年┃
┃ │ │期限│ 月 日止 ┃
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1.“健康状况”栏的字母含义:a:健康。b:癌症、肝硬化、癫痫病、严重脑振荡、精神病、严重心脏病(心功能Ⅱ级以上)、严重高血压(经常在200/105mm)、血管硬化症。c:残疾。d:低能。
2.健康状况应据实在相应字母上划“●”。如系a以外的项目,须在备注栏内写明具体病名、程度等。如有隐瞒情事,保险公司不负给付责任。划b者不适用本保险条款第七条因该疾病死亡免交保险费的规定。
3.粗框内由保险公司填写,本投保单须经保险公司审查同意出具保险证后,才能生效。
来源: 赣州市宁都县律师